米盛病院の前身は、1969年に開設された米盛整形外科医院（当時は19床）だ。2014年の建て替え移転を機に救急科を設置、徐々に診療科目が増えて、現在では20診療科、506床を擁する地域の基幹病院となっている。新病院移行後は様々な救急患者を受け入れるようになったが、やはり強みは同病院のルーツでもある整形外科診療だ。 

　同院の整形外科手術件数は鹿児島県内ではトップ、全国的にもトップレベルの年間約5000件に上る。大腿骨近位部骨折の手術も多く、ここ数年は毎年500～600件とのことだ。高齢者がほとんどで、未治療の骨粗鬆症、二次骨折のリスクが高い患者も多く含まれる。 

　大腿骨近位部骨折の迅速な救急対応と二次骨折予防に並行して力を入れて取り組むことは、マンパワーやリソース配分の観点から容易ではない。この課題への取り組みをけん引してきたのは、整形外科関節グループの医師で、骨粗鬆症センター長の長谷亨氏だ。 

　「当院では、脆弱性大腿骨近位部骨折における骨粗鬆症加療の目標として、『早期手術』と『急性期からの骨粗鬆症治療』を掲げて取り組んできました。手術担当の仕組みの見直しとFLSチーム医療の導入により、ここ数年、ようやく理想的な状態になってきたと感じます」と長谷氏は話す。

米盛病院整形外科・関節グループの医師で、骨粗鬆症センター長の長谷亨氏。

直近で手術ができる医師がいれば主治医を変更

　脆弱性大腿骨近位部骨折の患者が、予定手術になることは少ない。米盛病院整形外科では従来、救急車やドクターヘリなどで救急搬送されてきた場合、救急当番で最初に患者を診た医師が主治医となり、手術が必要な場合は同じ医師が執刀する仕組みを取っていた。この仕組みの問題は、主治医となった医師のスケジュール次第では、手術の実施が遅くなってしまう点だ。主治医の手術予定が翌日、翌々日までいっぱいで、それ以降の手術になるケースが少なくなかったという。

　「ベッドの上で動かないでいると、筋力が1日当たり１％以上低下し、1週間安静にすると回復するのに1カ月かかるといわれています。特に高齢者の場合は、筋力の低下が、合併症リスクの上昇、日常生活レベルの低下につながることを、私自身、日常診療を通じて実感しています。大腿骨近位部骨折の患者さんにとっては、ほんの1日であっても、手術の遅れが大きな意味を持つのです」（長谷氏）。

　この問題を改善するために、長谷氏は大腿骨近位部骨折の診療体制の見直しを診療科内で提案。提案が通り、手術担当の仕組みが大きく変化したのは2023年のことだった。

　新しい仕組みでは、救急当番で誰が初診を担当したかにかかわらず、直近の手術スケジュールが空いている整形外科医が主治医となって手術をすることになった。従来は、初診から退院まで主治医が変わることは基本的になかったが、早期手術のために、主治医の交代もありとしたわけだ。この変更により多くの場合、患者が搬送されてきてから48時間以内に手術が行われるようになったという。

　長谷氏は整形外科内で手術担当の仕組み変更を提案する際、なぜ新しい仕組みが必要かについて熱心に説明した。「自分が最初に診た患者さんについては、自分で手術を担当したい整形外科医が多いかなと思っていたのです。しかし実際には、患者さんのメリットに加えて手術件数が医師間で公平になることなども評価され、私の提案に賛成してくれる意見が多数でした。ですからスムーズに新しい仕組みにシフトすることができました」と長谷氏は振り返る。

「緊急の手術を要する疾患に準ずる疾患」と認められ休日手術が実現

　もう一つ、脆弱性大腿骨近位部骨折の「早期手術」実現のために長谷氏が取り組んだのは、休日（土日、祝日）手術の実施だった。患者が搬送されてきたタイミングによっては、休日を挟み手術が大きく遅れることがあったためだ。

　米盛病院では他の施設と同様に、休日手術は一刻を争う患者に限っている。以前は大腿骨近位部骨折は、「一刻を争う患者」のカテゴリーに入っていなかった。だが長谷氏は、手術の遅れが患者の筋力低下、ADL（日常生活動作）低下、ひいては死亡率の上昇につながる可能性もあることを訴えて、大腿骨近位部骨折を急を要する疾患のリストに加えてもらえるよう院内で訴えた。これを実現するには整形外科のみならず、手術実施に関わる麻酔科や看護部などの理解と協力も得る必要があったが、長谷氏の熱意が伝わり、「緊急の手術を要する疾患に準ずる疾患」として、認めてもらうことができたという。

　休日手術を担当した医療者にはインセンティブの追加報酬が支払われる。休日手術の増加は経費の増加につながるため、経営層を説得する必要もあった。長谷氏は、患者メリットが大きいことに加えて、2022年には大腿骨近位部の早期手術（受傷後48時間以内）に診療報酬の加算が設定されたことなどもアピールして、経営層の同意を取り付けることにも成功した。

　「新しい仕組みの導入により、来院からの平均待機日数は2.7日から2.2日へと半日ほど短くなり、早期手術率は48％から63％へ15ポイント上昇しました。この変化が患者さんの予後にどんな影響をもたらすかを今後、継続して観察していきたいと思います」と長谷氏は言う。

骨粗鬆症治療導入を主治医からFLSチームへタスクシフト

　早期手術の実現と並行して長谷氏が取り組んだのが、大腿骨近位部骨折患者に対する、急性期からの骨粗鬆症治療の導入だ。主に急性期医療を担う医療施設で、なぜ骨粗鬆症対応に力を入れるのかについて、長谷氏は次のように話す。

　「急性期病院は手術に力を注いで、骨粗鬆症の予防・治療は慢性期医療を担う病院やクリニックで対応するのが理想的だと思います。そういった仕組みができている国もあるようですが、残念ながら日本ではまだできていません。手術後に私たちが骨粗鬆症の治療導入をしないと、その後も未治療のままの患者さんがほとんどなのです」（長谷氏）。

　長谷氏は、2015年に米盛病院に赴任。骨粗鬆症診療を専門（サブスペシャル）としていたため、赴任直後から、自身が手術を担当した患者の骨密度が低かった場合には治療導入を徹底していた。同院の他の整形外科医にも対応を呼び掛けたが、日々手術に追われる中でなかなか浸透せず、全体の治療導入率は25％程度にとどまっていたという。

　赴任から約7年後の2022年、長谷氏はこの課題に対しても、新しい仕組みを構築して改善に乗り出した。具体的には、長谷氏自身が手術をした患者であれ他の医師が手術をした患者であれ、検査で骨密度低値が判明した場合には、長谷氏をリーダーとするFLS多職種チームが骨粗鬆症治療導入とその後の対応を一手に引き受けることにしたのだ。

治療導入の新しい仕組みは多職種協働で運用可能に

　現在、米盛病院における大腿骨近位部骨折患者の骨粗鬆症治療開始の流れは次のようになっている。入院が決定し、主治医が手術の予定を入れると、骨密度検査が自動的にオーダーされる。そして術後７日目に骨密度検査を実施。術後8～10日目には、骨密度検査の結果を基に、長谷氏が骨粗鬆症治療の導入が必要な全ての患者を回診する（回診は週2回）。回診には病棟看護師、メディカル・アシスタント、地域連携のスタッフ、ソーシャルワーカーなど関連するメディカルスタッフが同行する。

　回診で長谷氏は、治療が必要であることを患者に説明し、同意が得られたら内服薬、自己注射薬などを処方する。入院中に治療薬を導入し、退院後は、患者の居宅近隣に処方を引き継いでもらえる医療施設があれば引き継ぐ。適当な紹介先がない場合、あるいは重症の場合には、病院敷地内に設置されている与次郎米盛クリニックの長谷氏自身の外来で診療を引き継いでいる。

　「この治療導入の仕組みを持続的に運用していく上での一番のカギは、処方のための患者情報の取得、自己注射の指導・ケアなどを、多職種チームで効率的にこなすことでした」と長谷氏は話す。

　適切な処方をするには、患者の家族構成、普段どれくらい歩く人なのか、既往歴や服用中の薬、特定の治療薬処方の妨げになる問題点はないかといったことを事前に確認しなければならない。また、自己注射薬を処方することになったら事前の入念な指導と、開始後は継続的なケアも必要だ。「年間500人もの患者さんに対し、医師1人でそういった作業を全部やるのは全く不可能でした。多職種チームで取り組むことでこの仕組みが可能になったのです」（長谷氏）。

米盛病院・与次郎米盛クリニックで急性期からの骨粗鬆症治療導入に取り組むFLS多職種チーム。

処方の安全性確保のため病棟看護師が患者の歯の状態を確認

　宮内祐美氏はFLSチームに所属し、長谷氏をサポートする病棟看護師の1人だ。長谷氏の回診の前後で患者から居宅や家族構成、生活の様子などを聴取し、処方決定のための情報を得て長谷氏に伝えている。一般的な患者情報の取得はもちろん、加えて患者の口腔内の確認にも力を入れているという。その理由について次のように話す。

　「高齢の患者さんは虫歯があったり、歯が根元から折れていることが結構あります。そういった方に骨粗鬆症薬のビスホスホネートを処方すると、顎骨壊死のリスクが高くなります。ですから私たち病棟看護師が、処方決定の前に口腔内を確認して、虫歯や折れた歯がある患者さんについては長谷先生にその情報を伝えているのです。処方の際には、同時に歯科往診をオーダーします」（宮内氏）。

　自己注射の導入が可能かどうかの見極めも、宮内氏ら病棟看護師の大事な役割だ。主に患者の手の動き、認知、理解力などをチェックするが、それだけではない。患者が治療にどう向き合っているかを重視しているという。気持ちが落ち込んでいる患者は、自己注射を導入しても、継続が難しい場合があるためだ。

　治療には前向きだが、注射は怖い、自己注射が何なのかよく分からないという患者もいる。そういった患者には、回診後に追加の説明をしている。「骨粗鬆症の自己注射は知らなくても、糖尿病のインスリン自己注射については知っている患者さんが多いので、似たような例として挙げて『普通に続けられますよ』と説明しています。その上で、『今から治療を始めた方が今後の生活のためにいいですよ』『旅行に行ったり仕事を続けたりするためにも、頑張って折れない骨にしましょうね』と勇気づけています」と宮内氏は話す。

米盛病院病棟看護師の宮内氏（左）、回診前に患者の口腔内を確認している様子（右、長谷氏提供）。

メディカル・アシスタントが処方決定に必要な情報をカルテから抽出

　週2回の長谷氏の回診に合わせて、カルテの記載などから必要な患者情報を抜き出して整理しておく役割は、徳重未来氏らメディカル・アシスタント（ＭＡ）が担っている。長谷氏が特に重視しているのは、既往歴と服用中の薬についての情報だ。

　長谷氏は「骨粗鬆症の治療薬は、長く服用することになります。患者さんが持っている病気や、飲んでいる薬との相互作用で、合併症が起きないようにしなければいけません。手術を担当した主治医が聴取してカルテに書き残しているはずですが、私が改めて読んでその情報を確認したり、患者さんに話を聞いたりしていたら、1人につき何十分もかかってしまいます。ＭＡの徳重さんたちがカルテの中から必要な情報を抜き出して整理してくれるので、その時間が節約できています」と話す。

　どういった情報を抜き出すかについては、回診の中で試行錯誤しながらブラッシュアップしていったとのことだ。例えば、当初から乳がんや悪性骨腫瘍の治療中かどうかの情報は拾い上げてもらっていたが、治療が終わっている場合でも、何年前まで服薬していたかといった情報を加えてもらうようにした。ステロイドを服用している患者については、いつからどれくらいの用量で飲んでいるのかといった詳細な情報を出してもらっている。

　徳重氏は、「1回の回診に向けて5～10人の患者さんのデータを集めて整理しなければならないので、他の業務も担当しながらこなすのは、最初はちょっと大変でした。患者さんが入院からクリニックの外来へ移行する際、患者さんからの質問に答えたり、外来の予約を取ったりといった仕事も、私たちＭＡが担当しています。全く知識がないところからスタートしたのですが、回診から外来まで一連の流れを見ることができて、骨粗鬆症のことが次第にいろいろ分かるようになりました。入院中から見かけていた患者さんの骨密度が上がったと聞いたら、『あの患者さん、治療を頑張ったんだな』と思い、なんだか私もうれしくなります」と話す。

米盛病院メディカル・アシスタントの徳重氏。

外来看護師が自己注射の継続などをサポート

　入院中に骨粗鬆症の自己注射を導入した患者については、基本的に重症であるため、与次郎米盛クリニックの長谷氏の外来で診察を引き継いでいる。外来看護師の木山枝理香氏は、「自己注射の継続期間は2年間と長く、脱落を防ぐには軌道に乗せるまでが大事です。ですから外来診察の前に時間を取って、『自分で注射をしてみてどうでしたか』『気分は悪くなかったですか』などと聞くようにしています。患者さんとできるだけ話をするよう努めています」と話す。

　木山氏によると患者は、不安が強いタイプ、治療に対して積極的なタイプ、言われているからやっていますといったタイプに大きく分かれるという。中でも木山氏が注意を払っているのは、不安が強いタイプの患者だ。不安が解消しないと、自己注射を自分の判断でやめてしまうこともあるからだ。

　「不安が強い患者さんは、注射の打ち方のルールをすごく気にされます。例えば『旅行に行きたいがその間、注射はどうすればいいか』『注射の時間帯が変わっても大丈夫なのか』といった具合です。そういった質問が来たら『持って行けるなら旅行先で打ってもいいし、旅行から帰ってきてから再開しても大丈夫ですよ』と必ず、丁寧に答えるようにしています。１つの不安が解消してもまた次の不安が浮かんで、何度も何度も質問が来ますが、それでも根気よく答えます。長谷先生の外来を担当するようになって、自己注射を完走して次の治療に行くことの重要性を知りました。ですから患者さんに頑張っていただきたくて、私も頑張っています」（木山氏）。

　ただし、自己注射の継続に医療者がこだわり過ぎないことも大事だと、木山氏は付け加える。患者がどうしても自己注射を続けられず、治療そのものをやめてしまうのが一番避けるべきことだからだ。「不安の強い患者さんは自己注射しか治療の手段がないと思い込んでいることが多いので、『自己注射が継続できれば一番いいけれど、できなければクリニックで打つ注射があるし、どうしても注射が無理なら内服薬もあるんですよ』と、他の治療選択肢があることもお伝えしています」と話す。

与次郎米盛クリニック外来看護師の木山氏。

与次郎米盛クリニックの外来に通えない遠方居住の患者のため地域連携も模索

　今後の抱負について長谷氏は、「大腿骨近位部骨折の早期手術については、来院から手術までの平均待機日数を現在の2.2日から２日未満へ、早期手術率は63％から80％以上にするのが当面の目標です。既にかなり頑張って取り組んでいるので上積みは難しいのですが、人員の増加なども検討して改善に取り組んでいきます」と話す。

　FLSによる骨粗鬆症治療導入については、「骨密度が低かった患者さんへの治療導入率は95％以上を達成し、維持できています。多職種チームでうまく負担を分担できており、この取り組みを始めたことで、私が担当する手術件数が減ったといったこともありません。仕組みはほぼ出来上がったと考えており、今後は質を保ちつつ、継続していくことに力を入れます」と話す。長谷氏はFLSのリーダーとして、持続可能な目標を多職種チームに示し続け、目標達成に向けた現状分析と改善を継続していく考えだ。チームのモチベーションを高める手段として、学会発表や論文発表を目指す取り組みも始めているという。

　一方で、長谷氏が改善すべき課題として挙げるのは、急性期に治療導入ができない患者が少数だがまだいることだ。大腿骨近位部骨折の患者は、ドクターヘリなどで県内外の遠方からも搬送されてくる。そういった患者に退院後、与次郎米盛クリニックの外来に定期的に通ってもらうのは難しい。そのため居宅近隣で処方を引き継いでもらえる施設を探しているが、特に院内注射や自己注射については、骨粗鬆症を専門とする医師がいる施設以外では対応してもらえないことが多いという。内服薬の処方を引き継いでもらえる施設さえ見つからない場合には、入院中の治療導入を断念せざるを得ない。

　「この課題の改善のために私がいま考えているのは、退院後はある程度の期間、頑張って与次郎米盛クリニックの外来に通ってもらって、副作用などが落ち着いた段階で居宅近隣の一般内科や整形外科に処方を引き継いでもらうという道筋です。実現のために、勉強会などでお会いした医師と積極的にお話をして、退院後の患者さんを受け入れてもらえる施設の発掘にも努めています。米盛病院で大腿骨近位部骨折の手術を受けた患者さんの骨密度が低かった場合には、どこに居住している方であっても、入院時に骨粗鬆症治療を導入し、退院後も治療を継続できるようにすることが次の大きな目標です」と長谷氏は話している。
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長谷 亨（ながたに・とおる）氏
2003年島根大学医学部卒。2010年より米盛病院整形外科で骨粗鬆症センター長を務める。日本整形外科学会認定専門医、麻酔科標榜医、日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医、日本骨粗鬆症学会認定医。