福岡整形外科病院は、人工関節外科、スポーツ整形外科、骨折外傷治療、などを中心に整形外科疾患全般を幅広く診療している。病院が位置する福岡市南区は高齢者人口が増加の一途をたどっており、骨折などにより高齢者のQOLが低下することのないよう、より地域に密着した包括的な医療の提供が求められている。同病院のFLSは、上記の背景や診療報酬改定などを機に、熱意ある1人の医師の取り組みから始まった。

　その医師が富永冬樹氏である。同氏が福岡整形外科病院に赴任したのは2016年。脊椎を専門とするに当たり、「椎体骨折と骨粗鬆症は切っても切れない関係」と、当時から骨粗鬆症診療の必要性を感じていた。2022年の診療報酬改定で大腿骨近位部骨折の患者に対する二次性骨折予防継続管理料が新設されたのを機に、病院内でもFLSの機運が高まっていた。富永氏自身も「やるなら自分が」と考えていたところ、当時の院長・副院長から担当者に指名された。

　二次性骨折予防の重要性は意識していたもののFLSの詳細は十分に把握できていない状態だった富永氏は、やるからには失敗させたくないと猛勉強。最初が肝心、患者のため、ひいては病院のためという考えの下、FLSチームの立ち上げに動いた。

福岡整形外科病院・整形外科医長の富永冬樹氏。

FLSチーム立ち上げ成功の秘訣は各部門トップの参画

　FLSチーム立ち上げに当たっては、富永氏自身が看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、医事課職員から各部門の責任者をメンバーとして選任した。そこには富永氏ならではの考えがあった。元来、福岡整形外科病院は部署間の垣根が低く、日頃からコミュニケーションは良好だったが、方針決定の際には部署内での報告・相談が発生するため、時として時間を要することがあった。そこで各部署で決定権を有するトップをFLSメンバーにすれば、ダイレクトにやり取りができてスピード感を高められると考えたのだ。

　「最初は僕だけ役職がなく、あとはだいたい役職に『長』が付いているメンバーでした。生意気ながら各部門のトップをFLSチームのメンバーに選ばせてもらったことが、成功要因の1つだったと思います」と富永氏は振り返る。今では、2025年に富永氏は日本骨粗鬆症学会認定医を取得し、また、医療ソーシャルワーカーを含め十数人で構成されるチームのうち、9人が日本骨粗鬆症学会の骨粗鬆症マネージャーの資格を取得している。

　FLSチーム発足当時の各部署の受け取り方は様々だった。薬局では薬局長がチームに加わったことにより、部署としての取り組み事項を一つひとつ作り上げていった。治療薬のパンフレット作成だけでなく、患者への指導方法も皆で話し合って決めたという。薬局長の城戸美恵子氏によれば、部署内の全員がFLSの取り組みに前向きで、協力的であったとのことだ。

　一方、看護部では最初から全員が協力的だったわけではない。当初は特定の看護師だけで全てのFLS業務を行っていたが、できることには限りがあるため看護部全体で取り組むことになった。その際、骨粗鬆症診療の知識不足や、プラスアルファの業務が生じることへの懸念などから「残業してまでやることなのか」という不満の声が漏れたこともあったという。

　こうした不満に対しては、FLSチーム立ち上げメンバーのリエゾンナースが、二次性骨折予防の必要性や全員で取り組む意義を部署全体に共有。患者への聞き取りフォーマットを用意するなどの体制を整え、スタッフの理解を得ていった。

職種ごとの役割分担は明確だが患者サポートは全員で

　FLSチームでは各職種の役割を明確に分けている。看護師は、まず患者情報の聞き取りを行う。家族構成や骨粗鬆症の治療歴、その他の疾患の既往歴、認知機能や理解度、治療に対する患者や家族の受け入れ状況など、聞き取る情報は細部にわたるが、共通の「FLS入院時情報シート」を用いることで誰が聞き取りを行っても必要な事項を漏らすことはない。

　自己注射薬を始める患者への指導も看護師が行っており、入院中は毎回手技を見て、患者が自分で適切に打てるようになるまで指導している。さらに退院に向けた準備として、外部の医療機関や高齢者施設などへの受け入れ確認を行っており、退院後も患者が安心して治療を継続できるよう配慮している。

　薬剤師は、週1回のリエゾン会議前に患者ごとの既往や治療薬の使用可否をチェック。薬物療法の開始前には、患者に効果や副作用の説明を行っている。開始後は、週1回の病棟訪問で副作用の確認や患者の疑問や不安の拾い上げも行う。この取り組みも、患者に寄り添うことで少しでも不安を軽減してもらおうと薬局内で決定したそうだ。

　このようにFLSチームの全員が、患者が自分の意思で治療に取り組めるように促している。治療薬の説明や手技は看護師が、効果や副作用の説明は薬剤師が行うという役割分担ができているが、自己注射に対して漠然と抱きがちな恐怖心など、患者の不安に対しては職種を問わず全員でケアしており、患者が本音を言える環境を整えている。

　富永氏は、自らは医師として最善の治療に努めると共に、常に患者に寄り添った医療を提供している他職種スタッフへの感謝の気持ちを常に抱いているという。互いの信頼は厚く、どんなに些細なことであってもすぐに相談できる関係性ができあがっており、「分からないことがあればすぐに電話をしたり直接聞きに行ったりもしますし、コミュニケーションが良好で非常にやりやすいです」と富永氏は語る。

　福岡整形外科病院のFLSでは、大腿骨近位部骨折と入院が必要な骨粗鬆症性椎体骨折の患者を対象にクリニカルパスを作成しているが、状況に応じて柔軟にパスをアップデートしている点も特徴だ。例えば、術式ごとにパスが存在していた大腿骨近位部骨折についてはそれぞれのパスにFLSのプロトコルを追加。椎体骨折では、パスの内容を見直しFLSを盛り込んだ。以降も、検査項目の追加や、骨粗鬆症薬の導入、リハビリ介入、服薬指導、栄養指導、退院指導など必要に応じてタスク追加などのアップデートを行い、ルーチン業務で漏れなく実施できる仕組みにしている。


福岡整形外科病院で多職種が連携して骨粗鬆症診療に携わるFLSチーム。

井戸端会議的なリエゾン会議で「推奨薬」を選定

　FLSチームでは当初、チームを主治医や患者をサポートする存在と位置付けており、主治医をフォローする形を基本にしていた。しかし主治医の中には骨粗鬆症診療に前向きではなかった人もいたため、なかなか骨粗鬆症治療を始められないこともあった。何度打診しても治療薬を決めてもらえなかったり、病態に関係なく特定の治療薬しか処方されなかったりすることもあったという。

　そこで富永氏は、FLSチームとして骨粗鬆症治療に用いる「推奨薬」の提案を目的に、チーム発足5カ月後の2022年10月から「リエゾン会議」を開始。チーム内で患者に適した推奨薬を選定し、患者と家族が納得すればその薬で治療を開始するというプロトコルを導入した。

　リエゾン会議は、先に述べたように週1回開催で、時間は15～20分程度。医師、看護師、薬剤師、理学療法士などがフラットに意見を出し合う8人程度の井戸端会議のような集まりだという。しかし内容は決してフランクではない。対象患者を事前に確認し、各部署が専門的な視点で入念に準備してから会議に臨み、前の週に入院した患者の推奨薬を選定する。

　推奨薬を選定する上でまず検討するのは、骨形成促進薬と骨吸収抑制薬のどちらが適しているかである。医師が骨折の既往歴や骨密度、骨質などから病態を見極め判断する。それを踏まえて、看護師による患者の家族構成や治療背景、本人の意向、薬剤師による併用薬や禁忌情報、理学療法士によるリハビリの様子、離床の状況、痛みによる動きの制限など、各職種からの情報を網羅的に擦り合わせ、最終的に推奨薬を選定する。

　患者ごとに評価を行うため、例えば独居で認知機能に不安のある患者では、臨床的に好ましくても自己注射薬は推奨せず、別の選択肢を検討する。これらの情報の擦り合わせから推奨薬の決定まで、患者１人当たりにかかる時間は5分程度とスピーディーだ。

　とはいえFLSチームには、治療薬を強制する権限まではない。チームが選定するのはあくまでも推奨薬であり、患者の併存症や体質を熟知している主治医やかかりつけ医が、別の治療薬を採用することもある。その場合FLSチームは、禁忌や安全性のチェックというサポートに徹する。それでも実際の導入薬と推奨薬の一致率は約80％という高い水準を維持している。

歯科訪問診療は病院と歯科の双方にメリット

　福岡整形外科病院では、近隣の歯科医が入院患者への訪問診療を行っている。当初は、かかりつけの歯科宛てに「診療情報提供書」を提供する医科歯科連携体制を取っていたが、患者は半分程度しか歯科を受診していなかった。また、骨粗鬆症治療への恐怖心から治療をやめてしまったり、歯科に行きたくても足腰が痛くて通院ができなかったりするケースもあった。

　そこで富永氏は病院から徒歩2分の歯科医に依頼し、2024年1月から歯科の訪問診療を行ってもらうことにした。骨粗鬆症治療薬によっては顎骨壊死などが懸念されるが、将来的なリスク軽減のためにあらかじめ虫歯や歯周病などの口腔チェックを行える。それに加えて、患者が過度に不安を覚えることなく治療へのモチベーションを維持できるようにもなった。

　歯科との連携がスムーズにいったのも富永氏の働きかけがあったからだ。同氏は歯科医が関与することの重要性を理解していたものの、入院中の患者が他院の歯科を受診することは自施設または歯科のいずれかに不利益が生じるという誤認があった。だが、実際に歯科の訪問診療ができないかと調べたところ、診療報酬などの面で病院と歯科の双方にメリットがあることが分かった。病院上層部に相談し、人工関節置換術などの周術期に連携していた上述の近隣歯科医に相談したところ、すぐに導入が決まった。

　「患者さんのためにもなるし、病院にもいいし、歯科医師にもいい。もっと早く始めたらよかった」と富永氏は語る。看護師長の中山裕惠氏も「歯科の先生と一緒に歯科衛生士さんも来てくれて、口の中のお掃除もしてくれるので、患者さんにすごく喜ばれています」と話す。

福岡整形外科病院看護師長の中山裕惠氏。

治療継続には退院後のフォローも必要不可欠

　骨粗鬆症患者の退院後は、自宅に戻ったり介護老人保健施設に入所したりと様々である。中でも介護老人保健施設では介護保険サービス費が定額のため、骨粗鬆症患者が入所するには事前の確認が欠かせない。

　例えば、骨粗鬆症治療薬として自己注射薬を処方された患者は、施設側の態勢が整っていないと受け入れを断られたり、治療薬が連絡もなしに安いものへと変更されていたりするケースがあるからだ。そのため福岡整形外科病院では、看護師があらかじめ施設に連絡をして骨粗鬆症患者の受け入れや治療薬継続の可否を確認しているが、治療薬が高額であることを理由に治療薬の受け入れを断られることもあるそうだ。

　治療薬の変更は在宅医療でも起こり得るし、患者自身が通院をやめてしまうケースもある。富永氏は、地域全体として骨粗鬆症治療薬の継続率は上がっている実感を得ているが、まだ十分とは言えないと考えている。

　このような状況から富永氏は、入院中から退院後に至るまで患者を切れ目なくフォローし、適切な治療を継続できる環境を整えるために「骨粗鬆症外来を開設し、退院後の患者も自分が診たい」と考えている。実際に開設するには、看護師や薬剤師などの人材リソース確保、他の外来ブースとのスペース面の調整、何より富永氏自身の現在の診察枠が多くて対応ができないなど解決すべき課題が多く控えているが、数年以内に実現したい意向だ。

参加者と同じ目線に立った学会発表・講演会を開催

　FLSチームは、2022年の発足時から積極的に日本骨粗鬆症学会での発表を行っている。2026年9月の学会では11演題を発表予定とのこと。「演題のネタ探しは常日頃からしていますが、基本的には等身大の内容が多くを占めています。ただ、FLSは比較的新しい取り組みなので、積極的に取り組んでいる僕らが率先して新しい情報を発表したい思いがあります。学会の参加が終わった瞬間に『来年はこれを調べようかな』と次回のテーマを思いつくことも少なくありません」と富永氏。

　発表テーマについては中山氏も「学会で発表を聞いているときから、富永先生に来年の発表テーマの提案をされるので、やってみようかなと思えますし、その後のフォローもしてもらえるのでありがたいです」と話す。近年の演題を見ると「FLS対象患者の歯科受診の現状」を発表した翌年に「FLS患者に対する歯科往診の現状」を発表するなど、まさに施設の取り組みがそのまま反映されている。新しいことを1つでも2つでも発表する姿勢から、常に自らの活動を客観的に見直し、アップデートし続けている様子がうかがえる。

　一方、地域では数多くの講演会を開催している。周辺の医療機関の医師、コメディカルスタッフや事務職員など、講演会へは誰もが自由に参加できるようにしている。一方的に演者が話す講演会というよりは「気軽に話せる場」というスタイルで、質問しやすい雰囲気で骨粗鬆症診療に関する疑問や困り事の解決策を一緒に考える場としている。こうした場を通じて、病院の中、地域の病医院、そして地域全体で骨粗鬆症の意識を高めようという思いが強い。富永氏がリーダーとなり、看護師、薬剤師、理学療法士も積極的に発表しているそうだ。

　数年前までは無関心だった地域の開業医などから、講演会がきっかけで骨粗鬆症への取り組みに前向きになれたという声も聞こえてくるようになった。一方で「FLSに興味はあるが時間がない」という声も少なくないという。骨粗鬆症診療の継続率を上げるためには地域との連携が不可欠という富永氏は「骨粗鬆症診療の検査や導入の部分は当院に任せていただいて、きちんと説明して開業医の先生方にお戻しする。そういった地域連携ができたらいいですね」と話す。

福岡整形外科病院薬局長の城戸美恵子氏。

全員が同じ方向を向きモチベーションの高いFLSチーム

　これまでにFLSチームが介入した患者数は大腿骨近位部骨折で104例、椎体骨折で235例に及ぶ。チーム介入前の詳細なデータは取れていないとのことだが、FLSの実施により二次性骨折の発生率は4.2％から2ポイント程度減少したという。長い目で見ないと正確なデータは分からないとしつつも、大腿骨近位部の骨折は減っているそうだ。「治療の継続率も明らかに増えた印象があります」と富永氏が言う通り、骨粗鬆症治療薬の継続率は96％に達する。

　こうした成果によって、福岡整形外科病院はFLSチーム発足1年後の2023年11月に、国際骨粗鬆症財団（IOF）の「Capture the Fractureベストプラクティス認定」を受け、ブロンズを獲得した。これは脆弱性骨折の二次性骨折予防に対する取り組みの認定制度で、ゴールド、シルバー、ブロンズ、ブラックの4段階で評価される。ブロンズ以上でIOFの「ベストプラクティスマップ」に掲載され、認定ロゴが授与される。国内のIOF認定施設が100施設を超えたことを受け、同病院にも日本骨粗鬆症学会より100施設到達記念盾が授与された。

　福岡整形外科病院のFLSは、チームとして全員が同じ方向を向いているからこそ順調・円滑に進められている。「大切なことは各施設に合ったシステムを構築していくことです」と富永氏は強調する。同病院ではメンバー選出の段階からその手法にこだわり、状況を見ながらクリニカルパスをアップデートし、必要に応じて歯科の訪問診療を取り入れるなどして、現在のシステムを構築してきた。

　チーム立ち上げ当時は看護部内の理解・協力を得るのに苦労した中山氏は、「これから大腿骨近位部骨折の患者さんが増えると言われているので、私たちの出番かなと思っています。二度、三度、骨折して来院する患者さん、骨折でつらい思いをしている患者さんがたくさんいるので、看護師として患者さんの気持ちをしっかりと引き出し、骨の治療に携わっていきたいと思っています。骨に悩んでいる患者さんがいたらぜひ当院に来てほしいです」と意気込む。

　週1回の病棟訪問で入院患者の生の声を聞いている城戸氏は、「FLSの取り組みは薬剤師にとってとてもやりがいがあるものです。富永先生をはじめ、看護師さんとも連携が取れていて、薬剤の説明や相談など介入できるところがたくさんあるので、薬剤師の力をすごく発揮できるチームになっています。そこが他とは違う、当院のFLSの強みかなと思います」と話す。

　前述の通り、福岡整形外科病院は部署間の垣根が低く、コミュニケーションが良好だ。中でもFLSチームのメンバーからは、互いをリスペクトしながら業務に当たっている様子が伝わってくる。「何より富永先生がいることが当院の最大の強み」と話す中山氏に対して、富永氏は「褒められ慣れていない」とはにかみながらも、「チームが同じ方向を向いていることが本当にありがたいこと」と話す。さらに、「学会発表や日常の業務をメンバーが日々頑張っていることも知っています。僕は気軽に何でも話せる相手としてチームをちょっと引っ張っていくような存在でありたいです」と続けた。

　富永氏は自身を「少しのモチベーションのある医師」と謙遜するが、その医師が骨粗鬆症診療の質向上に向けた仕組みを愚直に作り上げた結果、モチベーションの高いチームができた。「最初からチーム医療ができていたかと言われるとそうでもないんです。最初はがむしゃらにやっていて、落ち着いてくるといつの間にかシステムができて、チーム医療になっていた感じです」と振り返る。最近では看護師から新しい取り組みの相談をされたり、リハビリ職から研究の相談をされたり、チーム内の情熱が高まっていると実感することが増えたそうだ。

　「骨粗鬆症に関することで悩みがあれば、いつでも気軽に相談してほしいですね。FLSチームでお力添えになれることがあれば全力でサポートします」。富永氏は地域の医療関係者に向けて、こうメッセージを送っている。

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富永 冬樹（とみなが・ふゆき）氏
2008年九州大学医学部卒。2008年福岡赤十字病院。2010年から九州医療センター、九州大学病院などの基幹病院をローテート。2016年福岡整形外科病院に就職、脊椎を主に担当。2021年 日本整形外科学会 認定脊椎脊髄病医。2022年 日本脊椎脊髄病学会指導医。2023年 脊椎脊髄外科専門医。2025年 日本骨粗鬆症学会 認定医。2022年FLS導入のコーディネートドクター、その後チャンピオンドクターを務める。