臨床工学技士のためのハンズオンセミナーの一コマ

 

非血縁ドナーの採取希望情報をWEBベースで共有

　「造血幹細胞移植の対象となる患者（レシピエント）の状態は急変することもあり、移植希望の登録から実際の移植までの期間はできる限り短くする必要があります」と日野氏。こうした思いから開発したのが「採取空き状況WEB登録システム」だ。 

　以前は、骨髄バンク事務局が採取施設にファクスで希望日程を記載した依頼状を送付し、施設がその日に採取できるかどうかを回答していた。ファクスを送られた施設がその日に採取できない場合、骨髄バンク事務局の担当者が次の施設に打診のファクスを送るという作業を繰り返していた。そうした非効率を解消するため、各施設がWEBに採取可能な日時をあらかじめ入力する仕組みを導入し、順繰りの問い合わせで生じる時間のロスを大幅に減らすことに成功した。 

　日野氏は「近畿地区の移植方法確定から採取までの日数の中央値は、全国7ブロックで最も短くなりました。また、移植施設が第1希望とした日程で採取できた割合も、3割から8割へと上昇しています。これは全国で最も高い割合です」と胸を張る。 

　造血幹細胞移植では、レシピエントはもちろん、ドナーの安全性確保が重要なテーマになる。日野氏らは、厚生労働科学研究費補助金の支援を元に「安全情報データベース」も構築している。これは、ドナーに起きた有害事象を共有し、採取の安全性を向上させるシステムである。 

マップ検索システムで地域連携に貢献 

　日野氏は、造血幹細胞移植推進拠点病院事業の3番目のミッションであるLTFUを実現するために地域連携でもウェブを活用しようと準備を進めている。既に、造血幹細胞移植を受けることができる医療機関を検索できる「造血幹細胞移植施設マップ検索システム」（図１）を構築し、近畿圏の医師や患者に無料で提供している。このシステムでは移植可能な病院を地図や鉄道路線から検索できる。 

　これと並行して、移植を受けた患者のフォローアップやワクチン接種を引き受けてくれる一般診療所や地域の病院を検索するシステムも開発中だ。図１　造血幹細胞移植が受けることができる医療機関を検索できる『造血幹細胞移植施設マップ検索システム』

 各職種が有するスキルあってのチーム医療 

　「診断から最終治療まで一貫して診ることができる」ことが血液内科の魅力だと語る日野氏は、同時に血液内科の特徴として「病気にかかる責任が患者にない」点を挙げる。「生活習慣病は患者に依存する要素が高く、治すためには患者の意志も重要です。しかし血液腫瘍の患者には病気にかかった責任がなく、血液の病気を治すためには血液内科医の力が大きいのです」と強調する。 

　20世紀に入って登場した分子標的治療薬の恩恵を真っ先に受けたのが、血液腫瘍の1つである慢性骨髄性白血病だった。新たな治療薬の登場で、10年生存率は健常人と同じになった。造血幹細胞移植でも拒絶反応の制御法が進歩して、ヒト白血球抗原（HLA）のバリアを超える移植が可能になった。大阪公立大学は、こうしたハプロタイプ移植の先駆者となっており、移植年齢の上限も70歳まで伸ばしている。 

　一方で「移植は依然として厳しい治療です」と日野氏は語る。「移植しても2割が死亡してしまうため、移植する側は常にベストパフォーマンスを心がける必要があります。そこでのキーワードは『チーム医療』。医師も看護師も他の職種も加えて、チーム全体でスキルアップすることが求められます」とも付け加える。移植への拒絶反応である移植片対宿主病（GVHD）が出現する患者と、そうでない患者の早期の鑑別、重度な下痢への対応など、できる限り早く患者の異常に気づき、介入する必要がある。 

　大阪公立大学医学部附属病院の血液内科・造血細胞移植科が最近、力を入れている治療にCAR-T療法がある。患者のT細胞を採取し、そこに患者の腫瘍抗原と反応するよう設計したキメラ抗原受容体（CAR）遺伝子を導入し、改変したT細胞による治療だ。患者によってはサイトカインストームなど致死性の副反応が出る場合もあり、極めて慎重な配慮が必要とされる。しかし造血幹細胞移植で経験を積んできた同科にとって、CAR-T療法はそれほど困難な治療ではないという。実力を付けたチーム医療の成果の１つといえるだろう。 

チーム医療によって「ど根性医療」と決別 

　造血幹細胞移植という困難な分野に取り組む日野氏だが、医療者は全てを患者のために捧げるべきかという問いには、「違います」と明確に否定する。日野氏が教授に就任した際に医局員に徹底したのが「ど根性医療」の否定だった。 

　「昔の造血幹細胞移植は、医師の『ど根性』に依存していました。患者の容態が悪くなると医師は病院に泊まり込むのが当たり前でしたが、そうした習慣をなくしたいと思ってきました」と日野氏は語る。現在は主治医であっても、夜は代診医や当直医に任せて、帰宅するルールになっている。 

　主治医であっても他の医師に担当を変わる時間がある方式の良いところは２つある。１つは、オンとオフを明確に分けることにより、主治医がリフレッシュできること。消耗した心身は、しばしば臨床現場で誤った判断を下す危険性があるが、そのリスクが軽減される。 

　もう１つは、医療行為に第三者の目が入ることにより、主治医の誤った判断を正せる機会が増えることだ。「医師は往々にして他の医師の介入を嫌うものです。医局員たちの意識改革は大変でしたが、今では主治医の固定が患者のメリットにならないことを全員が共有しています」と日野氏は語る。 

　女性医師が子育てをしながら勤務を続けられる配慮も行っている。以前は女性医師が妊娠すると休職や退職を余儀なくされるケースもあったが、今は9時から14時までの時短勤務を制度化し、勤務を続けながら子育てを行えるようにしている。そのためのバックアップもチーム医療の１つだと日野氏は指摘する。 

　「造血幹細胞移植医療は、患者やドナーだけではなく、医療スタッフにとっても質の高い、やさしい移植でなければなりません。その3者にとってWin＆Win＆Winな医療であるべきです」と日野氏は話している。
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日野 雅之（ひの・まさゆき）氏

1985年大阪市立大学医学部卒、同大学医学部附属病院第2内科、東京大学第3内科、大阪市立大学血液内科講師、同大学大学院医学研究科血液病態診断学助教授などを経て、同大学大学院医学研究科血液腫瘍制御学教授。同大学医学部附属病院の血液内科・造血細胞移植科部長と中央臨床検査部部長、副院長を兼務している。